1Zustimmung zur Studie

 

Sehr geehrte Teilnehmerin,

Sehr geerhter Teilnehmer,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserer Studie. Bevor Sie sich für die Beantwortung der folgenden Fragen entscheiden, möchten wir Ihnen den Zweck dieser Studie und die damit verbundenen Abläufe erklären. Sollten Sie Fragen haben oder Unklarheiten bestehen, können Sie sich gerne an uns wenden: tobias.wilfer@med.uni-rostock.de (Dr. Tobias Wilfer).

Ziel dieser Studie:
Tinnitus ist ein Symptomkomplex, der vor allem durch anhaltende, zumeist belastend erlebte Ohrgeräusche gekennzeichnet ist. In der Regel werden diese Beschwerden dem HNO-ärztlichen Bereich zugeordnet, jedoch ist eine Ursache nicht immer ausfindig zu machen. Auffällig, aber noch nicht abschließend untersucht, ist, dass sich die Symptomatik ähnlich wie Schmerzen verhalten. Von letzterem ist bekannt, dass sowohl Belastungen und unangenehme Erfahrungen aber auch eine erhöhte Stressbelastung zu einer Zunahme der Beschwerden führen. Vor diesem Hintergrund möchten wir untersuchen, ob es einen vergleichbaren Zusammenhang auch bei Tinnitus gibt und wenn ja, wie sich dieser zeigt.

Teilnehmer:
Es können alle Personen ab 18 Jahren, die unter einem diagnostizierten Tinnitus oder aber anhaltenden Ohrgeräuschen leiden, an der Studie teilnehmen.


Ablauf:
Wenn Sie alle Informationen gelesen und sich für eine Teilnahme entscheiden, bestätigen Sie bitte ihre Einwilligung durch Anklicken des Feldes "Ja". Im Anschluss werden Ihnen verschiedene Fragen gestellt, die Sie möglichst spontan, d.h. wie es Ihnen in den Sinn kommt, beantworten sollen. Nach der Beantwortung wird Ihnen automatisch die nächste Aufgabe vorgegeben.
Falls Sie während der Bearbeitung der Fragen und Aufgaben die Studie abbrechen möchten, schließen Sie bitte einfach das Programm. Ihre bis dahin eingegebenen Daten werden automatisch gelöscht. Eine Unterbrechung der Befragung und späteres Bearbeiten der Aufgaben ist leider nicht möglich. Nach Beantwortung der letzten Frage beendet sich das Programm selber. Sie müssen dann lediglich das Fenster in Ihrem Browser schließen. Die gesamte Bearbeitungszeit der Fragen beträgt ca. 30-40 min.

Warum sollte ich an der Studie teilnehmen?
Mit Ihrer Teilnahme geben Sie die Möglichkeit, Ohrgeräusche komplexer und zusammenhängender verstehen zu können. Dadurch kann es möglich sein, eine gezielte Therapie zu abzuleiten oder eine bestehende sinnvoll zu ergänzen.

Datenschutz:
In dieser Studie werden nur allgemeine Daten zur Beschreibung Ihrer Person erfragt (z.B. Alter, Geschlecht, Schulbildung oder Familienstand). Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Adresse oder Ihre Telefonnummer erfragen wir nicht. Somit sind Rückschlüsse auf Ihre Identität ausgeschlossen!
Die von Ihnen erhobenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der Durchführung dieser Studie gespeichert und ausgewertet; dabei erfragen wir nur Daten, die für die Auswertung dieser Studie erforderlich sind. Die Ergebnisse können in Fachzeitschriften veröffentlicht werden. 


  Einwilligungserklärung

        1. Ich bestätige, dass ich die schriftlichen Informationen über die vorliegende Studie zur Kenntnis    
            genommen habe. Ich bin über dieZiele und den Ablauf der Studie informiert und habe alles
            verstanden.      
        2. Ich weiß, dass ich mich für weitere Fragen jederzeit via Email an die Studienleitung wenden
            kann.      
        3. Ich weiß, dass meine Zustimmung zur Teilnahme freiwillig ist.

Wir bitten Sie nun, die folgenden Fragen entsprechend der jeweiligen Anweisungen und Legenden zu beantworten. 

1.1Sind Sie bereit, an der vorliegenden Studie unter den erklärten Bedingungen teilzunehmen?

2CHQ_CRF

2.1

2.2Geschlecht

2.3Händigkeit

2.4Tinnitus-Beschwerden in der Familie

2.5 Wenn ja


2.6

2.7Wie haben Sie den Tinnitus wahrgenommen?

2.8 Stand der Beginn Ihres Tinnitus in Verbindung mit:


2.9Haben Sie das gefühl, dass Ihr Tinnitus pulsiert?

2.10Wo nehmen Sie den Tinnitus wahr?

2.11Wie ist der Verlauf?

2.12Verändert sich die LAUTSTÄRKE Ihres Tinnitus von Tag zu Tag ?

2.13

2.14


2.15Hört sich Ihr Tinnitus eher wie ein Ton an oder eher wie Lärm:

2.16Bitte beschreiben Sie die Frequenz Ihres Tinnitus:

2.17

2.18

2.19Wie vielen verschiedenen Behandlungen haben Sie sich unterzogen aufgrund Ihres
Tinnitus?

2.20Wird die Lautstärke Ihres Tinnitus durch bestimmte Arten von Umgebungsgeräuschen reduziert bzw. überdeckt, wie zum Beispiel durch das Rauschen eines Wasserfalls oder das Geräusch fließenden Wassers, wenn Sie unter der Dusche stehen?

2.21Verschlechtert starker Lärm Ihren Tinnitus?

2.22Beeinflusst eine Bewegung Ihres Kopfes und/oder Ihres Nackens (zum Beispiel das
Vorschieben des Kiefers oder das Zusammenbeißen der Zähne) oder eine Berührung
Ihrer Arme, Hände oder Ihres Kopfes Ihren Tinnitus ?

2.23Beeinflusst ein kurzer Schlaf während des Tages (z.B. Mittagsschlaf) Ihren Tinnitus ?

2.24Besteht eine Verbindung zwischen Ihrem Nachtschlaf und Ihrem Tinnitus während des Tages ?

2.25Hat Stress Einfluss auf Ihren Tinnitus ?

2.26


2.27Haben Sie ein Problem mit Ihrem Hörvermögen ?

2.28Benützen Sie Hörgeräte?

2.29Fühlen Sie sich besonders geräuschempfindlich? Fühlen Sie sich beispielsweise gestört durch Geräusche, die anderen Menschen in Ihrer Umgebung nicht störend
laut vorkommen ?

2.30Führen laute Geräusche bei Ihnen zu Schmerz-ähnlichem Empfinden oder zu körperlichem Unwohlsein ?

2.31Leiden Sie unter Kopfschmerzen ?

2.32Leiden Sie unter Schwindel

2.33Haben Sie Beschwerden im Bereich Ihres Kiefergelenkes oder Ihrer Kaumuskulatur ?

2.34Leiden Sie unter Nackenschmerzen

2.35Leiden Sie unter anderen Schmerzen?

2.36Befinden Sie sich momentan in psychiatrischer Behandlung?

 

Bitte wählen Sie eine Antwort, die Ihrer alltäglichen Erfahrung am nächsten kommt. 

3.1

1. Ich bin mir der Ohrgeräusche vom Aufwachen bis zum Schlafengehen bewusst.

 

  
 

3.2

2. Ich mache mir wegen der Ohrgeräusche Sorgen, ob mit meinem Körper ernstlich etwas nicht in Ordnung ist.

 

  
 

3.3

3. Wenn die Ohrgeräusche andauern, wird mein Leben nicht mehr lebenswert sein.

 

  
 

3.4

4. Auf Grund der Ohrgeräusche bin ich mit meiner Familie und meinen Freunden gereizter.

 

  
 

3.5

5. Ich sorge mich, dass die Ohrgeräusche meine körperliche Gesundheit schädigen könnten.

 

  
 

3.6

6. Wegen der Ohrgeräusche fällt es mir schwer, mich zu entspannen.

 

  
 

3.7

7. Oft sind meine Ohrgeräusche so schlimm, dass ich sie nicht ignorieren kann.

 

  
 

3.8

8. Wegen der Ohrgeräusche brauche ich länger zum Einschlafen.

 

  
 

3.9

9. Wegen der Ohrgeräusche bin ich leichter niedergeschlagen.

 

  
 

3.10

10. Ich denke oft darüber nach, ob die Ohrgeräusche jemals weggehen werden.

 

  
 

3.11

11. Ich bin Opfer meiner Ohrgeräusche.

 

  
 

3.12

12. Die Ohrgeräusche haben meine Konzentration beeinträchtigt.

 

  
 

4TBF-12

 

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen enstrechend der Antwortmöglichkeiten (nie, manchmal, häufig) 

4.1

Haben Sie wegen Ihrer Ohrgeräusche Konzentrationsschwierigkeiten?

 

  
 

4.2

Haben Sie wegen der Lautstärke Ihrer Ohrgeräusche Schwierigkeiten, Menschen zu verstehen?

 

  
 

4.3

Ärgern Sie sich über Ihre Ohrgeräusche?

 

  
 

4.4

Haben Sie das Gefühl, Ihren Ohrgeräuschen nicht entkommen zu können?

 

  
 

4.5

Beeinträchtigen Sie Ihre Ohrgeräusche, wenn Sie etwas Geselliges unternehmen (z. B. essen gehen, ins Kino gehen, …)

 

  
 

4.6

Sind Sie wegen Ihrer Ohrgeräusche frustriert?

 

  
 

4.7

Fühlen Sie sich wegen Ihrer Ohrgeräusche im Beruf oder bei der Hausarbeit beeinträchtigt?

 

  
 

4.8

Haben sie wegen der Ohrgeräusche Schwierigkeiten beim Lesen?

 

  
 

4.9

Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Ohrgeräusche die Beziehungen zu Familienmitgliedern oder zu Freunden belasten?

 

  
 

4.10

Finden Sie es schwierig, Ihre Aufmerksamkeit auf etwas anderes als Ihre Ohrgeräusche zu
richten?

 

  
 

4.11

Machen Ihnen Ihre Ohrgeräusche Angst?

 

  
 

4.12

Haben Sie das Gefühl, Ihre Ohrgeräusche nicht bewältigen zu können?

 

  
 

5Sie finden hier eine Liste von Problemen und Beschwerden, die man manchmal hat. Bitte lesen Sie jede Frage einzeln sorgfältig durch und entscheiden Sie, wie stark Sie während der vergangenen 7 Tage bis heute durch diese Beschwerden gestört oder bedrängt worden sind. Überlegen Sie bitte nicht erst, welche Antwort den „besten Eindruck“ machen könnte, sondern antworten Sie so, wie es für Sie persönlich zutrifft. Machen Sie bitte bei jeder Frage nur ein Kreuz bei der für Sie am besten zutreffenden Antwort.

Bitte beantworten Sie jede Frage!

Wie sehr litten Sie in den letzten 7 Tagen bis heute unter ...?

5.1

Ohnmachts- oder Schwindelgefühlen

 

  
 

5.2

dem Gefühl, sich für nichts zu interessieren

 

  
 

5.3

Nervosität oder innerem Zittern

 

  
 

5.4

Herz- und Brustschmerzen

 

  
 

5.5

Einsamkeitsgefühlen

 

  
 

5.6

dem Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein

 

  
 

5.7

Übelkeit oder Magenverstimmung

 

  
 

5.8

Schwermut

 

  
 

5.9

plötzlichem Erschrecken ohne Grund

 

  
 

5.10

Schwierigkeiten beim Atmen

 

  
 

5.11

dem Gefühl, wertlos zu sein

 

  
 

5.12

Schreck- oder Panikanfällen

 

  
 

5.13

Taubheit oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen

 

  
 

5.14

einem Gefühl der Hoffnungslosigkeit angesichts Ihrer Zukunft

 

  
 

5.15

so starker Ruhelosigkeit, dass Sie nicht mehr still sitzen können

 

  
 

5.16

Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen

 

  
 

5.17

Gedanken, sich das Leben zu nehmen

 

  
 

5.18

Furchtsamkeit

 

  
 

6ERQ

Wir möchten Ihnen gerne einige Fragen zu Ihren Gefühlen stellen. Uns interessiert, wie Sie Ihre Gefühle unter Kontrolle halten, bzw. regulieren. Zwei Aspekte Ihrer Gefühle interessieren uns dabei besonders. Einerseits ist dies Ihr emotionales Erleben, also was Sie innen fühlen. Andererseits geht es um den emotionalen Ausdruck, also wie Sie Ihre Gefühle verbal, gestisch oder im Verhalten nach außen zeigen.
Obwohl manche der Fragen ziemlich ähnlich klingen, unterscheiden sie sich in wesentlichen Punkten.

Bitte beantworten Sie die Fragen, indem Sie folgende Antwortmöglichkeiten benutzen.

6.1

Wenn ich mehr positive Gefühle (wie Freude oder Heiterkeit) empfinden möchte, ändere
ich, woran ich denke.

 

  
 

6.2

Ich behalte meine Gefühle für mich.

 

  
 

6.3

Wenn ich weniger negative Gefühle (wie Traurigkeit oder Ärger) empfinden möchte, ändere ich, woran ich denke.

 

  
 

6.4

Wenn ich positive Gefühle empfinde, bemühe ich mich, sie nicht nach außen zu zeigen.

 

  
 

6.5

Wenn ich in eine stressige Situation gerate, ändere ich meine Gedanken über die Situation so, dass es mich beruhigt.

 

  
 

6.6

Ich halte meine Gefühle unter Kontrolle, indem ich sie nicht nach außen zeige.

 

  
 

6.7

Wenn ich mehr positive Gefühle empfinden möchte, versuche ich über die Situation anders zu denken.

 

  
 

6.8

Ich halte meine Gefühle unter Kontrolle, indem ich über meine aktuelle Situation anders
nachdenke.

 

  
 

6.9

Wenn ich negative Gefühle empfinde, sorge ich dafür, sie nicht nach außen zu zeigen.

 

  
 

6.10

Wenn ich weniger negative Gefühle empfinden möchte, versuche ich über die Situation
anders zu denken.

 

  
 

7Im folgenden finden Sie eine Skala (1-5) sowie eine Reihe von Aussagen. Bitte geben Sie an, wie häufig die Aussagen auf Sie zutreffen, indem Sie die passende Zahl der Skala hinter jeder Aussage ankreuzen.

1. fast nie (0-10 %) 2. manchmal (11-35 %) 3. ca. die Hälfte der Zeit (36-65 %) 4. meistens (66-90 %) 5. fast immer (91-100 %)

7.1

Ich bin mir über meine Gefühle im Klaren.

 

  
 

7.2

Ich achte darauf, wie ich mich fühle.

 

  
 

7.3

Ich erlebe meine Gefühle als überwältigend und außer Kontrolle.

 

  
 

7.4

Ich weiß nicht, wie ich mich fühle.

 

  
 

7.5

Ich habe Schwierigkeiten, meine Gefühle zu verstehen.

 

  
 

7.6

Ich achte auf meine Gefühle.

 

  
 

7.7

Ich weiß genau, wie ich mich fühle.

 

  
 

7.8

Es ist mir wichtig zu wissen, wie ich mich fühle.

 

  
 

7.9

Ich bin über meine Gefühle verwirrt.

 

  
 

7.10

Wenn ich negative Gefühle habe, erkenne ich meine Gefühle an.

 

  
 

7.11

Wenn ich negative Gefühle habe, ärgere ich mich über mich selbst, dass ich mich so fühle.

 

  
 

7.12

Wenn ich negative Gefühle habe, ist es mir peinlich, dass ich mich so fühle.

 

  
 

7.13

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schwierigkeiten, meine Arbeit zu schaffen.

 

  
 

7.14

Wenn ich negative Gefühle habe, gerate ich außer Kontrolle.

 

  
 

7.15

Wenn ich negative Gefühle habe, glaube ich, dass ich lange in diesem Zustand bleiben werde.

 

  
 

7.16

Wenn ich negative Gefühle habe, glaube ich, dass ich am Ende sehr niedergeschlagen sein werde.

 

  
 

7.17

Wenn ich negative Gefühle habe, glaube ich, dass meine Gefühle berechtigt und wichtig sind.

 

  
 

7.18

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schwierigkeiten, meine Aufmerksamkeit auf andere Dinge zu lenken.

 

  
 

7.19

Wenn ich negative Gefühle habe, fühle ich mich außer Kontrolle.

 

  
 

7.20

Wenn ich negative Gefühle habe, kann ich immer noch andere Dinge erledigen.

 

  
 

7.21

Wenn ich negative Gefühle habe, schäme ich mich dafür, so zu empfinden.

 

  
 

7.22

Wenn ich negative Gefühle habe, weiß ich, dass ich einen Weg finden kann, um mich schließlich wieder besser zu fühlen.

 

  
 

7.23

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich das Gefühl, schwach zu sein.

 

  
 

7.24

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich das Gefühl, die Kontrolle über mein Verhalten zu behalten.

 

  
 

7.25

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schuldgefühle, so zu empfinden.

 

  
 

7.26

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schwierigkeiten, mich zu konzentrieren.

 

  
 

7.27

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schwierigkeiten, mein Verhalten zu kontrollieren.

 

  
 

7.28

Wenn ich negative Gefühle habe, glaube ich, dass ich nichts tun kann, um mich besser zu fühlen.

 

  
 

7.29

Wenn ich negative Gefühle habe, bin ich von mir selbst genervt, dass ich so empfinde.

 

  
 

7.30

Wenn ich negative Gefühle habe, fange ich an, sehr schlecht von mir zu denken.

 

  
 

7.31

Wenn ich negative Gefühle habe, glaube ich, dass ich gar nichts anderes tun kann, als in diesem Gefühl zu schwelgen.

 

  
 

7.32

Wenn ich negative Gefühle habe, verliere ich die Kontrolle über mein Verhalten.

 

  
 

7.33

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich Schwierigkeiten, über etwas anderes nachzudenken.

 

  
 

7.34

Wenn ich negative Gefühle habe, nehme ich mir Zeit, um herauszufinden, was ich wirklich fühle.

 

  
 

7.35

Wenn ich negative Gefühle habe, brauche ich lange, um mich wieder besser zu fühlen.

 

  
 

7.36

Wenn ich negative Gefühle habe, habe ich den Eindruck, dass mich meine Gefühle überwältigen.

 

  
 

8Bitte geben Sie für jede der folgenden Aussagen an, inwieweit diese zurzeit auf Sie zutreffen.

8.1

Ich weiß oft nicht wer ich wirklich bin.

 

  
 

8.2

Ich denke oft sehr schlecht über mich selbst.

 

  
 

8.3

Meine Gefühle ändern sich, ohne dass ich sie im Griff habe.

 

  
 

8.4

Ich habe keine Ahnung, wo ich im Leben hin will.

 

  
 

8.5

Ich verstehe oft meine eigenen Gedanken und Gefühle nicht.

 

  
 

8.6

Ich stelle oft unrealistische Anforderungen an mich selbst.

 

  
 

8.7

Ich habe oft Schwierigkeiten, die Gedanken und Gefühle anderer zu verstehen.

 

  
 

8.8

Ich kann es oft schwer aushalten, wenn andere eine andere Meinung haben.

 

  
 

8.9

Ich verstehe oft nicht ganz, warum mein Verhalten einen bestimmten Einfluss auf andere hat.

 

  
 

8.10

Meine Beziehungen und Freundschaften halten nie lange.

 

  
 

8.11

Ich fühle mich oft sehr verletzlich, wenn Beziehungen persönlicher werden.

 

  
 

8.12

Es gelingt mir häufig nicht, mit anderen auf eine Weise zusammen zu arbeiten, die für beide Seiten zufriedenstellend ist.

 

  
 

9
Die folgenden Aussagen beziehen sich darauf, wie Sie sich in emotional bedeutsamen Partnerschaften fühlen. Von Interesse ist dabei vor allem, wie Sie im Allgemeinen Partnerschaften erleben oder erlebt haben, nicht so sehr, was gerade in einer aktuellen Partnerschaft passiert. Bitte nehmen Sie zu jeder Aussage Stellung, indem Sie auf der Skala von 1 (Stimme gar nicht zu) bis 7 (Stimme voll und ganz zu) eine Antwortoption markieren, um darzustellen, wie sehr Sie der Aussage für sich zustimmen.

9.1

Ich habe Angst, die Liebe meines Partners/ meiner Partnerin zu verlieren.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.2

Ich mache mir oft Sorgen, dass mein Partner/ meine Partnerin nicht bei mir bleiben will.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.3

Ich fühle mich wohl damit, meine privaten Gedanken und Gefühle mit meinem Partner/ meiner Partnerin zu teilen.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.4

Es fällt mir leicht, mich auf meinen Partner/ meine Partnerin zu verlassen.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.5

Ich befürchte, dass ich meinem Partner/ meiner Partnerin weniger bedeute, als er/ sie mir.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.6

Ich ziehe es vor, meinem Partner/ meiner Partnerin nicht zu nahe zu sein.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.7

Mir wird unwohl, wenn ein Partner/ eine Partnerin mir sehr nahe sein will.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.8

Ich habe den Eindruck, dass mein Partner/ meine Partnerin nicht so viel Nähe möchte wie ich.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.9

Ich bespreche vieles mit meinem Partner/ meiner Partnerin.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.10

Ich habe Angst, dass sobald ein Partner/ eine Partnerin mich näher kennen lernt, er/ sie mich nicht so mag, wie ich wirklich bin.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.11

Es macht mich wütend, dass ich von meinem Partner/ meiner Partnerin nicht die Zuneigung und Unterstützung bekomme, die ich brauche.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

9.12

Es fällt mir leicht, meinem Partner/ meiner Partnerin gegenüber liebevoll zu sein.

Stimme gar nicht zu

Stimme voll und ganz zu


 

10Dieser Fragebogen erkundigt sich nach Ihrem Verhalten und Erleben gegenüber sich selbst und anderen. Bitte antworten Sie so, wie Sie wirklich denken oder fühlen. Die allererste Reaktion auf die jeweilige Frage ist meist die beste Antwort. Es gibt keine "guten" oder "schlechten" Antworten. Nur Ihre Meinung zählt. Es geht nicht um "wahr" oder "falsch" oder darum, was andere von Ihnen erwarten.
Einige Fragen erkundigen sich nach Erinnerungen aus Ihrer Kinderzeit. Wenn Sie sich an diese zeit nicht erinnern können, nehmen Sie eine andere, spätere Zeit, an die Sie sich erinnern können und ändern die Zeitangaben im Fragebogen entsprechend ab.

Bitte kreuzen Sie nun an, wie gut die jeweilige Frage beschreibt, wie Sie mit sich selbst umgehen.

Beurteilen Sie sich zweimal: Einmal in Ihren besten und einmal in Ihren schlechtesten Zeiten. Zunächst versuchen Sie, sich an eine Zeit vor einigen Tagen, Wochen oder Monaten zu erinnern, als Sie eine besonders gute Zeit hatten und beurteilen Sie dann, wie Sie damals mit sich umgegangen sind. Dann denken Sie an eine bestimmte Zeit vor einigen Tagen, Wochen oder Monaten, als Sie eine besonders schlechte Zeit hatten und beurteilen Sie, wie Sie damals mit sich umgegangen sind. Bitte gehen Sie nicht mehr als ein Jahr zurück.

Bitte kreuzen Sie eine der Zahlen von 0 - 100 an.

Zahlen von 0 - 40 bedeuten "stimmt nicht", Zahlen von 50 - 100 bedeuten "stimmt". Je eher Sie eine Aussage für unzutreffend halten, desto eher müssen Sie zur "0" hin ankreuzen, je mehr Sie einer Aussage zustimmen, desto eher müssen Sie zur "100" hin ankreuzen.

So gehe ich in meinen besten Zeiten mit mir um

10.1

unbekümmert und wie selbstverständlich tue und lasse ich, wonach mir der Sinn steht.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.2

Ohne einen Gedanken an die Folgen bin ich voller Ablehnung und Zerstörungswut mir gegenüber.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.3

Ich mag mich und gehe liebevoll mit mir um.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.4

Im Umgang mit mir selbst setze ich einiges daran, fürsorglich, achtsam und interessiert an meiner eigenen Entwicklung zu sein.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.5

Ich bestrafe mich durch Selbstvorwürfe, Selbstzweifel und Selbsterniedrigung.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.6

Ich nehme mich so wie ich bin, mit all meinen Stärken und Schwächen.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.7

Gedankenlos und rücksichtslos vernachlässige ich mich manchmal so, als wäre ich ganz egal.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.8

Ich achte darauf, dass ich alles richtig mache und halte mich selbst unter genauer Beobachtung und Kontrolle.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

10.9Bitte kreuzen Sie an, wie oft Sie sich in Ihren besten Zeiten befanden.

11
Nun stellen Sie sich bitte um und beurteilen Sie:

So gehe ich in meinen schlechtesten Zeiten mit mir um

11.1

Unbekümmert und wie selbstverständlich tue und lasse ich, wonach mir der Sinn steht.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.2

Ohne einen Gedanken an die Folgen bin ich voller Ablehnung und Zerstörungswut mir gegenüber.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.3

Ich mag mich und gehe liebevoll mit mir um.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.4

Im Umgang mit mir selbst setze ich einiges daran, fürsorglich, achtsam und interessiert an meiner eigenen Entwicklung zu sein.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.5

Ich bestrafe mich durch Selbstvorwürfe, Selbstzweifel und Selbsterniedrigung.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.6

Ich nehme mich so wie ich bin, mit all meinen Stärken und Schwächen.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.7

Gedankenlos und rücksichtslos vernachlässige ich mich, manchmal so, als wäre ich ganz egal.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.8

Ich achte darauf, dass ich alles richtig mache und halte mich selbst unter genauer Beobachtung und Kontrolle.

Stimmt überhaupt nicht

Stimmt voll und ganz


 

11.9Bitte kreuzen Sie an, wie oft Sie sich in Ihren schlechtesten Zeiten befanden.

12Die folgenden Fragen befassen sich mit einigen Ihrer Erfahrungen während Ihrer Kindheit und Jugend. Auch wenn die Fragen sehr persönlich sind, versuchen Sie bitte, sie so ehrlich wie möglich zu beantworten. Kreuzen Sie dazu bitte für jede Frage die Antwort an, die am besten beschreibt, wie Sie rückblickend die Situation einschätzen.

Als ich aufwuchs...                              Trifft auf mich zu...

12.1

...hatte ich nicht genug zu essen.

 

  
 

12.2

...wusste ich, dass sich jemand um mich sorgte und mich beschützte.

 

  
 

12.3

...bezeichneten mich Personen aus meiner Familie als “dumm”, “faul” oder “hässlich”.

 

  
 

12.4

...waren meine Eltern zu betrunken oder von anderen Drogen “high”, um für die Familie zu sorgen.

 

  
 

12.5

...gab es jemand in der Familie, der mir das Gefühl gab, wichtig und jemand Besonderes zu sein.

 

  
 

12.6

...musste ich dreckige Kleidung tragen.

 

  
 

12.7

...hatte ich das Gefühl, geliebt zu werden.

 

  
 

12.8

...glaubte ich, dass meine Eltern wünschten, ich wäre nie geboren.

 

  
 

12.9

...wurde ich von jemandem aus meiner Familie so stark geschlagen, dass ich zum Arzt oder ins Krankenhaus musste.

 

  
 

12.10

...gab es nichts, was ich an meiner Familie ändern wollte.

 

  
 

12.11

...schlugen mich Personen aus meiner Familie so stark, dass ich blaue Flecken oder Schrammen davontrug.

 

  
 

12.12

...wurde ich mit einem Gürtel, einem Stock, einem Riemen oder mit einem harten Gegenstand bestraft.

 

  
 

12.13

...gaben meine Familienangehörigen aufeinander acht.

 

  
 

12.14

...sagten Personen aus meiner Familie verletzende oder beleidigende Dinge zu mir.

 

  
 

12.15

Ich glaube, ich bin körperlich misshandelt worden, als ich aufwuchs.

 

  
 

12.16

...hatte ich eine perfekte Kindheit.

 

  
 

12.17

...wurde ich so stark geschlagen oder verprügelt, dass es jemandem (z.B. Lehrer, Nachbar oder Arzt) auffiel.

 

  
 

12.18

...hatte ich das Gefühl, es hasste mich jemand in meiner Familie.

 

  
 

12.19

...fühlten sich meine Familienangehörigen einander nah.

 

  
 

12.20

...versuchte jemand, mich sexuell zu berühren oder mich dazu zu bringen, sie oder ihn sexuell zu berühren.

 

  
 

12.21

...drohte mir jemand, mir weh zu tun oder Lügen über mich zu erzählen, wenn ich keine sexuellen Handlungen mit ihm oder ihr ausführen würde.

 

  
 

12.22

...hatte ich die beste Familie der Welt.

 

  
 

12.23

...versuchte jemand, mich dazu zu bringen, sexuelle Dinge zu tun oder bei sexuellen Dingen zuzusehen.

 

  
 

12.24

...belästigte mich jemand sexuell.

 

  
 

12.25

Ich glaube, ich bin emotional (gefühlsmäßig) missbraucht worden, als ich aufwuchs.

 

  
 

12.26

...gab es jemanden, der mich zum Arzt brachte, wenn ich es brauchte.

 

  
 

12.27

Ich glaube, ich bin sexuell missbraucht worden, als ich aufwuchs.

 

  
 

12.28

...war meine Familie mir eine Quelle der Unterstützung.

 

  
 

13Nachfolgend finden Sie eine Liste von Schwierigkeiten, die im Zusammenhang mit Beziehungen zu anderen berichtet werden. Bitte lesen Sie die Liste durch und überlegen Sie, ob die einzelnen Schwierigkeiten für Sie ein Problem darstellten und zwar bezogen auf irgendeine Person, die in Ihrem Leben eine bedeutsame Rolle spielte. Kreuzen Sie bitte für jedes Problem die Ziffer an, die beschreibt, wie sehr Sie darunter gelitten haben.

Teil I
Die nachstehenden Aspekte können im Umgang mit anderen schwierig sein.

Es fällt mir schwer...

13.1

anderen gegenüber „Nein“ zu sagen.

 

  
 

13.2

mich Gruppen anzuschließen.

 

  
 

13.3

mich fremden Menschen vorzustellen.

 

  
 

13.4

andere mit anstehenden Problemen zu konfrontieren.

 

  
 

13.5

mich gegenüber jemand anderem zu behaupten.

 

  
 

13.6

mich mit jemand anderem zu streiten.

 

  
 

13.7

anderen gegenüber aggressiv zu sein, wenn es die Lage erfordert.

 

  
 

13.8

anderen Menschen meine Zuneigung zu zeigen.

 

  
 

13.9

mit anderen zurecht zu kommen.

 

  
 

13.10

meine Gefühle anderen gegenüber frei heraus zu äußern.

 

  
 

13.11

wenn nötig, standfest zu sein.

 

  
 

13.12

ein Gefühl von Liebe für jemanden zu empfinden.

 

  
 

13.13

mich anderen nahe zu fühlen.

 

  
 

13.14

mich wirklich um die Probleme anderer zu kümmern.

 

  
 

13.15

die Bedürfnisse eines anderen über meine eigenen zu stellen.

 

  
 

13.16

mich aus den Angelegenheiten anderer herauszuhalten.

 

  
 

13.17

mich über das Glück eines anderen Menschen zu freuen.

 

  
 

13.18

andere zu bitten, mit mir etwas zu unternehmen.

 

  
 

13.19

fest und bestimmt zu bleiben, ohne mich darum zu kümmern,
ob ich die Gefühle anderer verletze.

 

  
 

14Teil II
Die nachstehenden Aspekte kann man im Übermaß tun.

14.1

Ich öffne mich anderen zu sehr.

 

  
 

14.2

Ich bin gegenüber anderen zu aggressiv.

 

  
 

14.3

Ich lege zu viel Wert darauf, von anderen beachtet zu werden.

 

  
 

14.4

Ich vertraue anderen zu leicht.

 

  
 

14.5

Ich bin zu sehr darauf aus, andere zu kontrollieren.

 

  
 

14.6

Ich stelle zu oft die Bedürfnisse anderer über meine eigenen.

 

  
 

14.7

Ich bin anderen gegenüber zu großzügig.

 

  
 

14.8

Ich beeinflusse andere zu sehr, um zu bekommen, was ich will.

 

  
 

14.9

Ich erzähle anderen zu oft persönliche Dinge.

 

  
 

14.10

Ich streite zu oft mit anderen.

 

  
 

14.11

Ich lasse mich zu leicht von anderen überreden.

 

  
 

14.12

Ich möchte mich zu sehr an anderen rächen.

 

  
 

14.13

Die Not eines anderen Menschen berührt mich zu sehr.